Ştiri

Întrebare: Norepinefrina este un medicament cu disponibilitate ridicată, administrat intravenos (IV) sub formă de perfuzie continuă. Este un vasopresor care este în mod obișnuit titrat pentru a menține tensiunea arterială și perfuzia adecvate a organelor țintă la adulții și copiii aflați în stare critică cu hipotensiune arterială severă sau șoc care persistă în ciuda rehidratării adecvate a fluidelor. Chiar și erori minore de titrare sau dozare, precum și întârzierile în tratament, pot duce la efecte secundare periculoase. Sistemul Multicentric de Sănătate a trimis recent ISMP rezultatele unei analize a cauzelor comune (CCA) pentru 106 erori legate de norepinefrină care au avut loc în 2020 și 2021. Explorarea evenimentelor multiple cu CCA permite organizațiilor să colecteze cauzele principale comune și vulnerabilitățile sistemului. Datele din programul de raportare al organizației și pompele de perfuzie inteligente au fost utilizate pentru a identifica potențialele erori.
ISMP a primit 16 rapoarte legate de noradrenalină în 2020 și 2021 prin intermediul Programului Național de Raportare a Erorilor Medicative (ISMP MERP). Aproximativ o treime din aceste rapoarte au tratat pericolele asociate cu denumiri, etichete sau ambalaje similare, dar nu au fost raportate erori. Am publicat rapoarte despre șapte erori ale pacienților care au administrat norepinefrină: patru erori de dozare (16 aprilie 2020; 26 august 2021; 24 februarie 2022); o eroare de concentrație incorectă; o eroare de titrare incorectă a medicamentului; întreruperea accidentală a perfuziei de norepinefrină. Toate cele 16 rapoarte ISMP au fost adăugate în sistemul de sănătate multicentric CCA (n=106), iar rezultatele cumulate (N=122) pentru fiecare etapă din procesul de utilizare a medicamentului sunt prezentate mai jos. Eroarea raportată este inclusă pentru a oferi un exemplu al unor cauze comune.
Prescrieți. Am identificat mai mulți factori cauzali asociați cu erorile de prescriere, inclusiv utilizarea inutilă a comenzilor orale, prescrierea norepinefrinei fără utilizarea seturilor de comenzi și ținte și/sau parametri de titrare neclari sau incerti (în special dacă nu se utilizează seturi de comenzi). Uneori, parametrii de titrare prescriși sunt prea stricți sau impracticabili (de exemplu, treptele prescrise sunt prea mari), ceea ce face dificilă respectarea de către asistentele medicale atunci când monitorizează tensiunea arterială a unui pacient. În alte cazuri, medicii pot prescrie doze bazate pe greutate sau nu pe greutate, dar uneori acest lucru este confundat. Această prescriere preconfigurată crește probabilitatea ca medicii din aval să facă greșeli, inclusiv erori de programare a pompei, deoarece în biblioteca de pompe sunt disponibile două opțiuni de dozare. În plus, au fost raportate întârzieri care au necesitat clarificări ale comenzilor atunci când comenzile includeau instrucțiuni de dozare bazate pe greutate și nu pe greutate.
Un medic îi cere unei asistente medicale să prescrie norepinefrină unui pacient cu tensiune arterială instabilă. Asistenta medicală a introdus rețeta exact așa cum i-a fost prescris oral de medic: 0,05 mcg/kg/min intravenos, doză titrată până la o tensiune arterială medie (TAM) țintă peste 65 mmHg. Însă instrucțiunile medicului privind dozajul combină creșterea dozei fără a se baza pe greutate cu o doză maximă bazată pe greutate: se titrează cu o rată de 5 mcg/min la fiecare 5 minute până la o doză maximă de 1,5 mcg/kg/min. Pompa de perfuzie inteligentă a organizației nu a putut titra doza de mcg/min până la doza maximă bazată pe greutate, mcg/kg/min. Farmaciștii au fost nevoiți să verifice instrucțiunile cu medicii, ceea ce a dus la întârzieri în acordarea îngrijirilor.
Pregătire și distribuire. Multe erori de preparare și dozare se datorează volumului excesiv de muncă în farmacie, exacerbat de faptul că personalul farmaciei necesită perfuzii cu concentrație maximă de norepinefrină (32 mg/250 ml) (disponibilă la farmaciile cu formula 503B, dar nu disponibilă în toate locațiile). duc la multitasking și oboseală. Alte cauze frecvente ale erorilor de eliberare includ etichetele cu noradrenalină ascunse în pungi etanșe la lumină și lipsa de înțelegere de către personalul farmaciei a urgenței eliberării.
O co-perfuzie de norepinefrină și nicardipină într-o pungă de culoare chihlimbar închis a eșuat. Pentru perfuziile de culoare închisă, sistemul de dozare a imprimat două etichete, una pe punga de perfuzie și alta pe exteriorul pungii de culoare chihlimbar. Perfuziile de norepinefrină au fost plasate accidental în pliculețe de culoare chihlimbar etichetate „nicardipină” înainte de distribuirea produsului pentru utilizare de către diferiți pacienți și invers. Nu au fost observate erori înainte de eliberare sau dozare. Pacientului tratat cu nicardipină i s-a administrat norepinefrină, dar aceasta nu a provocat daune pe termen lung.
administrativ. Erorile frecvente includ eroarea de doză sau concentrație incorectă, eroarea de rată incorectă și eroarea de medicament incorect. Majoritatea acestor erori se datorează programării incorecte a pompei de perfuzie inteligente, parțial din cauza prezenței selecției dozei în biblioteca de medicamente, atât în ​​funcție de greutate, cât și fără aceasta; erori de stocare; conectarea și reconectarea perfuziilor întrerupte sau suspendate la pacientul care a pornit perfuzia greșit sau nu a marcat liniile și nu le-a respectat la pornirea sau reluarea perfuziei. Ceva a mers prost în camerele de urgență și în sălile de operație, iar compatibilitatea pompei inteligente cu dosarele electronice de sănătate (DES) nu a fost disponibilă. De asemenea, a fost raportată extravazarea care a dus la deteriorarea țesuturilor.
Asistenta a administrat norepinefrină conform instrucțiunilor, la o rată de 0,1 µg/kg/min. În loc să programeze pompa să administreze 0,1 mcg/kg/min, asistenta a programat pompa să administreze 0,1 mcg/min. Drept urmare, pacienta a primit de 80 de ori mai puțină norepinefrină decât cea prescrisă. Când perfuzia a fost titrată treptat și a ajuns la o rată de 1,5 µg/min, asistenta a considerat că a atins limita maximă prescrisă de 1,5 µg/kg/min. Deoarece tensiunea arterială medie a pacientei era încă anormală, i s-a adăugat un al doilea vasopresor.
Inventar și depozitare. Majoritatea erorilor apar la umplerea dulapurilor automate de dozare (ADC) sau la schimbarea flacoanelor de norepinefrină în cărucioare codificate. Principalul motiv pentru aceste erori de inventar este aceeași etichetare și ambalare. Cu toate acestea, au fost identificate și alte cauze comune, cum ar fi nivelurile standard scăzute de perfuzii de norepinefrină la ADC, care au fost insuficiente pentru a satisface nevoile unității de îngrijire a pacienților, ceea ce a dus la întârzieri în tratament dacă farmaciile au fost nevoite să completeze perfuziile din cauza lipsurilor. Nescanarea codului de bare al fiecărui produs cu norepinefrină în timpul depozitării ADC este o altă sursă comună de eroare.
Farmacistul a reumplet din greșeală ADC-ul cu soluție de norepinefrină 32 mg/250 ml preparată în farmacie, din sertarul pentru premix de 4 mg/250 ml al producătorului. Asistenta a întâmpinat o eroare în timp ce încerca să primească o perfuzie de norepinefrină 4 mg/250 ml de la ADC. Codul de bare de pe fiecare perfuzie individuală nu a fost scanat înainte de a fi plasată în ADC. Când asistenta și-a dat seama că în ADC se afla doar o pungă de 32 mg/250 ml (ar trebui să fie în partea refrigerată a ADC-ului), a solicitat concentrația corectă. Soluțiile perfuzabile de norepinefrină 4 mg/250 ml nu sunt disponibile în farmacii din cauza lipsei de ambalaje premixate de 4 mg/250 ml de către producător, ceea ce a dus la întârzieri în asistența pentru amestecarea perfuziei.
Monitorizare incorectă a pacienților, titrarea perfuziilor de norepinefrină în afara parametrilor de prescripție medicală și neanticiparea momentului în care este necesară următoarea pungă de perfuzie sunt cele mai frecvente cauze ale erorilor de monitorizare.
O pacientă pe moarte, cu ordinul „nu se resuscită”, este injectată cu norepinefrină suficient de mult timp cât familia ei să-și poată lua rămas bun. Perfuzia cu norepinefrină s-a încheiat și nu mai era nicio pungă de rezervă în ADC. Asistenta a sunat imediat la farmacie și a cerut o pungă nouă. Farmacia nu a avut timp să pregătească medicamentul înainte ca pacienta să moară și să-și ia rămas bun de la familie.
Pericol. Toate pericolele care nu au dus la o eroare sunt raportate către ISMP și includ etichete sau denumiri de medicamente similare. Majoritatea rapoartelor indică faptul că ambalajul și etichetarea diferitelor concentrații de perfuzii de norepinefrină distribuite de furnizorii externi 503B par a fi aproape identice.
Recomandări pentru practici sigure. Luați în considerare următoarele recomandări atunci când dezvoltați sau revizuiți strategia unității dumneavoastră pentru a reduce erorile în utilizarea în siguranță a perfuziilor cu norepinefrină (și alte vasopresoare):
concentrație limită. Standardizat pentru un număr limitat de concentrații pentru tratamentul pacienților pediatrici și/sau adulți. Specificați limita de greutate pentru cea mai concentrată perfuzie care va fi rezervată pacienților cu restricție de fluide sau care necesită doze mai mari de norepinefrină (pentru a minimiza schimbarea pungii).
Alegeți o metodă de dozare unică. Standardizați prescripțiile de perfuzie cu norepinefrină în funcție de greutatea corporală (mcg/kg/min) sau fără aceasta (mcg/min) pentru a reduce riscul de eroare. Inițiativa privind standardele de siguranță a Societății Americane a Farmaciștilor din Sistemul de Sănătate (ASHP)4 recomandă utilizarea unităților de dozare a norepinefrinei în micrograme/kg/minut. Unele spitale pot standardiza doza în micrograme pe minut, în funcție de preferințele medicului - ambele sunt acceptabile, dar nu sunt permise două opțiuni de dozare.
Necesită prescrierea conform șablonului standard de comandă. Necesită o rețetă de perfuzie de norepinefrină utilizând un șablon standard de comandă cu câmpuri obligatorii pentru concentrația dorită, ținta de titrare măsurabilă (de exemplu, TAS, tensiune arterială sistolică), parametrii de titrare (de exemplu, doza inițială, intervalul de doze, unitatea de creștere și frecvența de dozare) (în sus sau în jos), calea de administrare și doza maximă care nu trebuie depășită și/sau medicul curant trebuie contactat. Timpul implicit de procesare ar trebui să fie „stat” pentru ca aceste comenzi să aibă prioritate în coada farmaciei.
Limitați ordinele verbale. Limitați ordinele verbale la urgențele reale sau atunci când medicul nu este fizic capabil să introducă sau să scrie o ordonanță electronic. Medicii trebuie să își facă propriile aranjamente, cu excepția cazului în care există circumstanțe atenuante.
Cumpărați soluții gata preparate atunci când sunt disponibile. Folosiți concentrații de soluții preamestecate de norepinefrină de la producători și/sau soluții preparate de furnizori terți (cum ar fi 503B) pentru a reduce timpul de preparare în farmacie, a reduce întârzierile în tratament și a evita erorile de formulare în farmacie.
concentrație diferențială. Distingeți diferitele concentrații prin clarificarea vizuală înainte de dozare.
Asigurați niveluri adecvate ale ratei de ADC. Faceți stocuri de ADC și administrați perfuzii adecvate de norepinefrină pentru a satisface nevoile pacientului. Monitorizați utilizarea și ajustați nivelurile standard după cum este necesar.
Creați procese pentru procesarea în loturi și/sau prepararea la cerere. Deoarece poate dura ceva timp pentru a amesteca concentrația maximă neutilizată, farmaciile pot utiliza o varietate de strategii pentru a prioritiza pregătirea și livrarea la timp, inclusiv dozarea și/sau comprimarea atunci când recipientele sunt goale în câteva ore, la cererea personalului medical sau a notificărilor prin e-mail.
Fiecare ambalaj/flacon este scanat. Pentru a evita erorile în timpul preparării, distribuției sau depozitării, scanați codul de bare de pe fiecare pungă sau flacon de perfuzie cu norepinefrină pentru verificare înainte de preparare, distribuție sau depozitare în ADC. Codurile de bare pot fi utilizate numai pe etichetele care sunt atașate direct pe ambalaj.
Verificați eticheta de pe pungă. Dacă se utilizează o pungă etanșă la lumină în timpul unei verificări de rutină a dozării, perfuzia de norepinefrină trebuie scoasă temporar din pungă pentru testare. Alternativ, puneți o pungă de protecție la lumină peste perfuzie înainte de testare și introduceți-o în pungă imediat după testare.
Creați ghiduri. Stabiliți ghiduri (sau protocol) pentru titrarea perfuziei de norepinefrină (sau alt medicament titrat), inclusiv concentrații standard, intervale de doze sigure, creșteri tipice ale dozei de titrare, frecvența de titrare (minute), doza/rata maximă, valoarea inițială și monitorizarea necesară. Dacă este posibil, legați recomandările de ordinul de titrare din Registrul de reglementare a medicamentelor (MAR).
Utilizați o pompă inteligentă. Toate perfuziile cu norepinefrină sunt perfuzate și titrate folosind o pompă inteligentă de perfuzie cu Sistem de reducere a erorilor de doză (DERS) activat, astfel încât DERS să poată alerta profesioniștii din domeniul sănătății cu privire la potențiale erori de prescriere, calcul sau programare.
Activați compatibilitatea. Pe cât posibil, activați o pompă de perfuzie inteligentă bidirecțională, compatibilă cu dosarele electronice de sănătate. Interoperabilitatea permite preumplutura pompelor cu setări de perfuzie verificate, prescrise de medic (cel puțin la începutul titrării) și, de asemenea, crește gradul de conștientizare al farmaciei cu privire la cantitatea rămasă în perfuziile titrate.
Marcați liniile și trasați conductele. Etichetați fiecare linie de perfuzie deasupra pompei și în apropierea punctului de acces al pacientului. În plus, înainte de a porni sau modifica punga de norepinefrină sau viteza de perfuzie, direcționați manual tubul de la recipientul cu soluție la pompă și pacient pentru a verifica dacă pompa/canalul și calea de administrare sunt corecte.
Acceptați inspecția. Când o nouă perfuzie este suspendată, este necesară o inspecție tehnică (de exemplu, cod de bare) pentru a verifica medicamentul/soluția, concentrația medicamentului și pacientul.
Opriți perfuzia. Dacă starea pacientului este stabilă în decurs de 2 ore de la întreruperea perfuziei cu norepinefrină, luați în considerare obținerea unei ordonanțe de întrerupere de la medicul curant. După oprirea perfuziei, deconectați imediat perfuzia de la pacient, scoateți-o din pompă și aruncați-o pentru a evita administrarea accidentală. De asemenea, perfuzia trebuie deconectată de la pacient dacă perfuzia este întreruptă mai mult de 2 ore.
Stabiliți un protocol de extravazare. Stabiliți un protocol de extravazare pentru norepinefrina spumoasă. Asistentele medicale trebuie informate despre acest regim, inclusiv tratamentul cu mesilat de fentolamină și evitarea compreselor reci pe zona afectată, care pot agrava deteriorarea țesuturilor.
Evaluați practica de titrare. Monitorizați respectarea de către personal a recomandărilor privind perfuzia de norepinefrină, a protocoalelor și a prescripțiilor specifice ale medicilor, precum și a rezultatelor pacienților. Exemple de măsuri includ respectarea parametrilor de titrare necesari pentru comandă; întârzierea tratamentului; utilizarea pompelor inteligente cu DERS activat (și interoperabilitate); începerea perfuziei la o rată predeterminată; titrarea conform frecvenței prescrise și a parametrilor de dozare; pompa inteligentă vă avertizează cu privire la frecvența și tipul de doză, documentarea parametrilor de titrare (ar trebui să corespundă modificărilor dozei) și vătămarea pacientului în timpul tratamentului.