Ştiri

Întrebare: Noradrenalina este un medicament de mare disponibilitate care se administrează intravenos (IV) sub formă de perfuzie continuă. Este un vasopresor care este de obicei titrat pentru a menține tensiunea arterială adecvată și perfuzia organului țintă la adulții în stare critică și la copiii cu hipotensiune arterială severă sau șoc care persistă în ciuda rehidratării adecvate a lichidelor. Chiar și erori minore în titrare sau doză, precum și întârzierile în tratament, pot duce la reacții adverse periculoase. Sistemul de sănătate multicentric a trimis recent ISMP rezultatele unei analize a cauzei comune (CCA) pentru 106 erori de norepinefrină care au apărut în 2020 și 2021. Explorarea mai multor evenimente cu CCA permite organizațiilor să colecteze cauzele comune și vulnerabilitățile sistemului. Datele din programul de raportare al organizației și din pompele inteligente de perfuzie au fost folosite pentru a identifica potențialele erori.
ISMP a primit 16 rapoarte legate de noradrenalina în 2020 și 2021 prin Programul național de raportare a erorilor de medicamente ISMP (ISMP MERP). Aproximativ o treime dintre aceste rapoarte s-au referit la pericole asociate cu nume, etichete sau ambalaje similare, dar nu au fost raportate erori. Am publicat rapoarte cu șapte erori ale pacienților cu norepinefrină: patru erori de dozare (16 aprilie 2020; 26 august 2021; 24 februarie 2022); o eroare de concentrare incorectă; o eroare de titrare incorectă a medicamentului; întreruperea accidentală a perfuziei de norepinefrină. Toate cele 16 rapoarte ISMP au fost adăugate la sistemul de sănătate multicentric CCA (n=106), iar rezultatele cumulate (N=122) pentru fiecare pas din procesul de utilizare a drogurilor sunt prezentate mai jos. Eroarea raportată este inclusă pentru a oferi un exemplu al unor cauze comune.
Prescrie. Am identificat mai mulți factori cauzali asociați cu erorile de prescripție, inclusiv utilizarea inutilă a comenzilor orale, prescrierea norepinefrinei fără utilizarea seturilor de comenzi și ținte și/sau parametrii de titrare neclari sau incerti (mai ales dacă seturile de comenzi nu sunt utilizate). Uneori, parametrii de titrare prescriși sunt prea stricti sau nepractici (de exemplu, incrementele prescrise sunt prea mari), ceea ce face dificil pentru asistente să se conformeze atunci când monitorizează tensiunea arterială a pacientului. În alte cazuri, medicii pot prescrie doze bazate pe greutate sau fără greutate, dar acest lucru este uneori confuz. Această prescriere ieșită din cutie crește probabilitatea ca medicii din aval să facă greșeli, inclusiv erori de programare a pompei, deoarece două opțiuni de dozare sunt disponibile în biblioteca pompei. În plus, au fost raportate întârzieri care necesită clarificarea comenzilor atunci când prescrierea comenzilor includea instrucțiuni de dozare bazate pe greutate și fără greutate.
Un medic îi cere unei asistente să scrie o rețetă pentru norepinefrină pentru un pacient cu tensiune arterială instabilă. Asistenta a introdus comanda exact așa cum a prescris medicul pe cale orală: 0,05 mcg/kg/min IV titrată la o presiune arterială medie (MAP) țintă peste 65 mmHg. Însă instrucțiunile de dozare ale medicului amestecă creșterea dozei care nu este bazată pe greutate cu o doză maximă bazată pe greutate: se titează cu o rată de 5 mcg/min la fiecare 5 minute până la o doză maximă de 1,5 mcg/kg/min. Pompa inteligentă de perfuzie a organizației nu a reușit să titreze doza mcg/min la doza maximă bazată pe greutate, mcg/kg/min. Farmaciştii au fost nevoiţi să verifice instrucţiunile cu medicii, ceea ce a dus la întârzieri în acordarea îngrijirilor.
Pregătiți și distribuiți. Multe erori de pregătire și dozare se datorează volumului excesiv de muncă din farmacie, exacerbat de personalul farmaciei care necesită perfuzii cu concentrație maximă de norepinefrină (32 mg/250 ml) (disponibil la farmaciile cu formula 503B, dar nu disponibil în toate locațiile). duce la multitasking și oboseală. Alte cauze comune ale erorilor de distribuire includ etichetele cu noradrenalina ascunse în pungi etanșe la lumină și lipsa de înțelegere de către personalul farmaciei a urgenței eliberării.
O co-infuzie de norepinefrină și nicardipină într-o pungă de chihlimbar închis a mers prost. Pentru perfuziile închise la culoare, sistemul de dozare a imprimat două etichete, una pe punga de perfuzie propriu-zisă și alta pe exteriorul pungii chihlimbar. Infuziile de norepinefrină au fost plasate din greșeală în pachete de culoare chihlimbar etichetate „nicardipină” înainte de distribuirea produsului pentru utilizare de către diferiți pacienți și invers. Nu au fost observate erori înainte de distribuire sau dozare. Pacientului tratat cu nicardipină i s-a administrat norepinefrină, dar nu a cauzat prejudicii pe termen lung.
administrativ. Erorile obișnuite includ eroarea incorectă de doză sau concentrație, eroarea incorectă a ratei și eroarea incorectă a medicamentului. Cele mai multe dintre aceste erori se datorează programării incorecte a pompei inteligente de perfuzie, în parte datorită prezenței selecției dozei în biblioteca de medicamente, atât în ​​funcție de greutate, cât și fără aceasta; erori de stocare; conectarea și reconectarea perfuziilor întrerupte sau suspendate la pacient a început perfuzia greșită sau nu a marcat liniile și nu le-a urmat la începerea sau reluarea perfuziei. Ceva a mers prost în camerele de urgență și în sălile de operație, iar compatibilitatea pompelor inteligente cu dosarele electronice de sănătate (EHR) nu era disponibilă. S-a raportat, de asemenea, extravazare care duce la leziuni tisulare.
Asistenta a administrat norepinefrină conform instrucțiunilor la o rată de 0,1 pg/kg/min. În loc să programeze pompa să livreze 0,1 mcg/kg/min, asistenta a programat pompa să livreze 0,1 mcg/min. Ca urmare, pacientul a primit de 80 de ori mai puțină norepinefrină decât a fost prescris. Când perfuzia a fost titrată treptat și a atins o viteză de 1,5 µg/min, asistenta a considerat că a atins limita maximă prescrisă de 1,5 µg/kg/min. Deoarece presiunea arterială medie a pacientului era încă anormală, a fost adăugat un al doilea vasopresor.
Inventariere si depozitare. Cele mai multe erori apar la umplerea dulapurilor automate de dozare (ADC) sau la schimbarea flacoanelor de norepinefrină în cărucioarele codificate. Principalul motiv pentru aceste erori de inventar este aceeași etichetare și ambalare. Cu toate acestea, au fost identificate și alte cauze comune, cum ar fi niveluri standard scăzute de perfuzii de norepinefrină la ADC care au fost insuficiente pentru a satisface nevoile unității de îngrijire a pacienților, ceea ce a dus la întârzieri ale tratamentului dacă farmaciile au fost nevoite să recupereze perfuziile din cauza penuriei. Eșecul scanării codului de bare al fiecărui produs norepinefrină în timpul depozitării ADC este o altă sursă comună de eroare.
Farmacistul a reumplut din greșeală ADC cu soluție de norepinefrină 32 mg/250 ml preparată de farmacie în sertarul de premix al producătorului de 4 mg/250 ml. Asistenta a întâmpinat o eroare în timp ce încerca să primească o perfuzie de norepinefrină 4 mg/250 ml de la ADC. Codul de bare de pe fiecare perfuzie individuală nu a fost scanat înainte de a fi introdus în ADC. Când asistenta și-a dat seama că în ADC era doar o pungă de 32 mg/250 ml (ar trebui să fie în partea frigorifică a ADC), a cerut concentrația corectă. Soluțiile perfuzabile de norepinefrină 4mg/250mL nu sunt disponibile în farmacii din cauza lipsei de pachete de 4mg/250mL preamestecate de către producător, ceea ce duce la întârzieri în asistența la amestecarea perfuziei.
monitor. Monitorizarea incorectă a pacienților, titrarea perfuziilor cu norepinefrină în afara parametrilor de comandă și neanticiparea când este necesară următoarea pungă de perfuzie sunt cele mai frecvente cauze ale erorilor de monitorizare.
O pacientă pe moarte cu ordin să „nu resusciteze” i se injectează norepinefrină pentru a rezista suficient de mult pentru ca familia ei să-și ia rămas bun. Infuzia de norepinefrină s-a încheiat și nu era nicio pungă de rezervă în ADC. Asistenta a sunat imediat la farmacie și a cerut o pungă nouă. Farmacia nu a avut timp să pregătească medicamentul înainte ca pacienta să se stingă și să-și ia rămas bun de la familie.
Pericol. Toate pericolele care nu au dus la o eroare sunt raportate ISMP și includ etichete similare sau denumiri de medicamente. Cele mai multe rapoarte indică faptul că ambalarea și etichetarea diferitelor concentrații de perfuzii de norepinefrină distribuite de furnizorii 503B par a fi aproape identice.
Recomandări pentru o practică sigură. Luați în considerare următoarele recomandări atunci când dezvoltați sau revizuiți strategia unității dumneavoastră pentru a reduce erorile în utilizarea în siguranță a perfuziilor cu norepinefrină (și alte vasopresoare):
concentrație limită. Standardizat pentru un număr limitat de concentrații pentru tratamentul pacienților copii și/sau adulți. Specificați limita de greutate pentru cea mai concentrată perfuzie care trebuie rezervată pacienților cu restricție de lichide sau care necesită doze mai mari de norepinefrină (pentru a minimiza modificările pungii).
Alegeți o singură metodă de dozare. Standardizați prescripțiile de perfuzie cu norepinefrină pe baza greutății corporale (mcg/kg/min) sau fără aceasta (mcg/min) pentru a reduce riscul de eroare. Inițiativa privind standardele de siguranță a Societății Americane a Farmaciştilor Sistemului de Sănătate (ASHP)4 recomandă utilizarea unităților de dozare de norepinefrină în micrograme/kg/minut. Unele spitale pot standardiza doza la micrograme pe minut, în funcție de preferința medicului - ambele sunt acceptabile, dar două opțiuni de dozare nu sunt permise.
Necesită prescrierea conform modelului standard de comandă. Necesită o prescripție de perfuzie de norepinefrină folosind un șablon standard de comandă cu câmpuri necesare pentru concentrația dorită, ținta de titrare măsurabilă (de exemplu, SBP, tensiunea arterială sistolica), parametrii de titrare (de exemplu, doza inițială, intervalul de doză, unitatea de creștere și frecvența de dozare) în sus sau în jos), calea de administrare și doza maximă care nu trebuie depășită și/sau trebuie chemat medicul curant. Timpul de livrare implicit ar trebui să fie „stat” pentru ca aceste comenzi să aibă prioritate în coada farmaciei.
Limitați ordinele verbale. Limitați comenzile verbale la situații de urgență reale sau atunci când medicul nu este în măsură fizic să introducă sau să scrie o comandă electronic. Medicii trebuie să facă propriile aranjamente, cu excepția cazului în care există circumstanțe atenuante.
Cumpărați soluții gata făcute atunci când sunt disponibile. Utilizați concentrații de soluții de norepinefrină preamestecate de la producători și/sau soluții preparate de furnizori terți (cum ar fi 503B) pentru a reduce timpul de pregătire în farmacie, pentru a reduce întârzierile de tratament și pentru a evita erorile de formulare în farmacie.
concentrație diferențială. Distingeți diferite concentrații făcându-le distincte vizual înainte de administrare.
Furnizați niveluri adecvate ale ratei ADC. Aprovizionați cu ADC și furnizați perfuzii adecvate de norepinefrină pentru a satisface nevoile pacientului. Monitorizați utilizarea și ajustați nivelurile standard după cum este necesar.
Creați procese pentru procesarea în loturi și/sau combinarea la cerere. Deoarece poate dura timp pentru a amesteca concentrația maximă nerăscumpărată, farmaciile pot folosi o varietate de strategii pentru a acorda prioritate pregătirii și livrării în timp util, inclusiv dozarea și/sau comprimarea atunci când containerele sunt goale în câteva ore, determinate de punctul de îngrijire sau notificările prin e-mail trebuie să fie pregătit.
Fiecare pachet/fiolă este scanat. Pentru a evita erorile în timpul pregătirii, distribuției sau depozitării, scanați codul de bare de pe fiecare pungă sau flacon de perfuzie cu norepinefrină pentru verificare înainte de preparare, distribuire sau depozitare în ADC. Codurile de bare pot fi folosite numai pe etichetele care sunt lipite direct pe pachet.
Verificați eticheta de pe geantă. Dacă se folosește o pungă etanșă la lumină în timpul unei verificări de rutină a dozării, perfuzia de norepinefrină trebuie îndepărtată temporar din pungă pentru testare. Alternativ, puneți o pungă de protecție ușoară peste perfuzie înainte de testare și puneți-o în pungă imediat după testare.
Creați linii directoare. Stabiliți linii directoare (sau protocol) pentru titrarea perfuziei de norepinefrină (sau alt medicament titrat), inclusiv concentrații standard, intervale de doze sigure, creșteri tipice ale dozei de titrare, frecvența de titrare (minute), doza/rata maximă, valoarea inițială și monitorizarea necesară. Dacă este posibil, legați recomandările la ordinea de titrare din Dosarul de reglementare a medicamentelor (MAR).
Folosește o pompă inteligentă. Toate perfuziile cu norepinefrină sunt perfuzate și titrate folosind o pompă inteligentă de perfuzie cu Sistemul de reducere a erorilor de doză (DERS) activat, astfel încât DERS să poată alerta profesioniștii din domeniul sănătății cu privire la potențiale erori de prescripție, calcul sau programare.
Activați compatibilitatea. Acolo unde este posibil, activați o pompă de perfuzie inteligentă bidirecțională care este compatibilă cu dosarele electronice de sănătate. Interoperabilitatea permite pompelor să fie pre-umplute cu setări de perfuzie verificate prescrise de medic (cel puțin la începutul titrarii) și, de asemenea, crește gradul de conștientizare a farmaciei cu privire la cantitatea rămasă în perfuziile titrate.
Marcați liniile și trasați țevile. Etichetați fiecare linie de perfuzie deasupra pompei și lângă punctul de acces al pacientului. În plus, înainte de a începe sau a schimba punga de norepinefrină sau rata de perfuzie, direcționați manual tubulatura de la recipientul cu soluție la pompă și pacient pentru a verifica dacă pompa/canalul și calea de administrare sunt corecte.
Acceptați inspecția. Când o nouă perfuzie este suspendată, este necesară o inspecție tehnică (de ex. cod de bare) pentru a verifica medicamentul/soluția, concentrația medicamentului și pacientul.
Opriți perfuzia. Dacă pacientul este stabil în decurs de 2 ore de la întreruperea perfuziei cu norepinefrină, luați în considerare obținerea unui ordin de întrerupere de la medicul curant. Odată ce perfuzia este oprită, deconectați imediat perfuzia de la pacient, scoateți-o din pompă și aruncați-o pentru a evita administrarea accidentală. Perfuzia trebuie de asemenea deconectată de la pacient dacă perfuzia este întreruptă mai mult de 2 ore.
Stabiliți un protocol de extravazare. Stabiliți un protocol de extravazare pentru spumarea norepinefrinei. Asistentele trebuie informate despre acest regim, inclusiv tratamentul cu mesilat de fentolamină și evitarea compreselor reci pe zona afectată, care pot agrava afectarea țesuturilor.
Evaluați practica de titrare. Monitorizați respectarea personalului cu recomandările pentru perfuzia de norepinefrină, protocoalele și prescripțiile specifice ale medicului, precum și rezultatele pacientului. Exemplele de măsuri includ respectarea parametrilor de titrare necesari pentru comandă; întârzierea tratamentului; utilizarea pompelor inteligente cu DERS activat (și interoperabilitate); începeți perfuzia la o rată predeterminată; titrare conform frecvenței prescrise și parametrilor de dozare; pompa inteligentă vă avertizează cu privire la frecvența și tipul dozei, documentarea parametrilor de titrare (ar trebui să se potrivească cu modificările dozei) și daunele pacientului în timpul tratamentului.