Ştiri

Întrebare: Norepinefrina este un medicament cu disponibilitate ridicată care este administrat intravenos (IV) ca o perfuzie continuă. Este un vasopresor care este în mod obișnuit titrat pentru a menține tensiunea arterială adecvată și perfuzia organului țintă la adulții bolnavi critici și copiii cu hipotensiune arterială severă sau șoc care persistă în ciuda unei rehidratări adecvate ale lichidului. Chiar și erorile minore în titrare sau doză, precum și întârzieri în tratament, pot duce la efecte secundare periculoase. Sistemul de sănătate multicentric a trimis recent ISMP rezultatele unei analize comune de cauză (CCA) pentru 106 erori norepinefrine care au avut loc în 2020 și 2021. Explorarea mai multor evenimente cu CCA permite organizațiilor să colecteze cauze comune și vulnerabilități ale sistemului. Datele din programul de raportare al organizației și pompele de perfuzie inteligentă au fost utilizate pentru a identifica erorile potențiale.
ISMP a primit 16 rapoarte legate de noradrenalină în 2020 și 2021 prin intermediul programului național de raportare a erorilor de medicamente ISMP (ISMP MERP). Aproximativ o treime din aceste rapoarte s -au ocupat de pericolele asociate cu nume, etichete sau ambalaje similare, dar nu au fost raportate de fapt erori. Am publicat rapoarte despre șapte erori ale pacientului norepinefrine: patru erori de dozare (16 aprilie 2020; 26 august 2021; 24 februarie 2022); o eroare de concentrare incorectă; O eroare de titrare incorectă a medicamentului; Întreruperea accidentală a perfuziei de norepinefrină. Toate cele 16 rapoarte ISMP au fost adăugate la sistemul de sănătate multicentric CCA (n = 106), iar rezultatele colectate (n = 122) pentru fiecare etapă în procesul de consum de droguri sunt prezentate mai jos. Eroarea raportată este inclusă pentru a oferi un exemplu de cauze comune.
Prescrie. Am identificat mai mulți factori cauzali asociați cu erorile de prescriere, inclusiv utilizarea inutilă a comenzilor orale, prescrierea norepinefrinei fără utilizarea seturilor de comandă și ținte neclare sau incerte și/sau parametri de titrare (mai ales dacă seturile de comandă nu sunt utilizate). Uneori, parametrii de titrare prescriși sunt prea stricți sau nepractici (de exemplu, creșterea prescrisă sunt prea mari), ceea ce face dificilă pentru asistenți medicali să se conformeze atunci când monitorizează tensiunea arterială a pacientului. În alte cazuri, medicii pot prescrie doze bazate pe greutate sau non-gresie, dar acest lucru este uneori confuz. Această prescriere din afara cutiei crește probabilitatea ca medicii din aval să facă greșeli, inclusiv erori de programare a pompei, deoarece două opțiuni de dozare sunt disponibile în biblioteca pompei. În plus, au fost raportate întârzieri care necesită clarificare a comenzilor atunci când prescrierea comenzilor au inclus instrucțiuni de dozare bazate pe greutate și non-gresie.
Un medic îi cere unei asistente medicale să scrie o rețetă pentru norepinefrină pentru un pacient cu tensiune arterială instabilă. Asistenta a intrat în comandă exact ca medicul a comandat oral: 0,05 mcg/kg/min IV titrat la o presiune arterială medie (MAP) la 65 mmHg. Dar instrucțiunile de dozare ale medicului amestecă escaladarea dozei pe bază de greutăți cu o doză maximă bazată pe greutate: titrați la o viteză de 5 mcg/min la fiecare 5 minute la o doză maximă de 1,5 mcg/kg/min. Pompa de perfuzie inteligentă a organizației nu a putut să titreze doza MCG/Min la doza maximă bazată pe greutate, MCG/kg/min. Farmaciștii au fost nevoiți să verifice instrucțiunile cu medicii, ceea ce a dus la întârzieri în furnizarea de îngrijiri.
Pregătiți și distribuiți. Multe erori de pregătire și dozare se datorează volumului de muncă excesiv al farmaciei, exacerbate de personalul farmaciei care necesită perfuzii de norepinefrină de concentrare maximă (32 mg/250 ml) (disponibile la farmaciile de formulare 503B, dar nu sunt disponibile în toate locațiile). duce la multitasking și oboseală. Alte cauze comune ale erorilor de distribuire includ etichete noradrenaline ascunse în pungi etanșe ușoare și lipsa de înțelegere de către personalul farmaciei din urgența distribuției.
O co-infuzie de norepinefrină și nicardipină într-o pungă de chihlimbar închis a mers greșit. Pentru perfuzii întunecate, sistemul de dozare a imprimat două etichete, una pe punga de perfuzie în sine și alta pe exteriorul pungii de chihlimbar. Infuziile de norepinefrină au fost plasate din neatenție în pachetele de chihlimbar etichetate „nicardipină” înainte de distribuirea produsului pentru utilizare de către diferiți pacienți și invers. Nu au fost observate erori înainte de distribuire sau dozare. Pacientul tratat cu nicardipină a primit norepinefrină, dar nu a provocat vătămări pe termen lung.
administrativ. Erorile comune includ doza incorectă sau o eroare de concentrare, o eroare de rată incorectă și o eroare incorectă a medicamentului. Majoritatea acestor erori se datorează programărilor incorecte a pompei de perfuzie inteligentă, în parte datorită prezenței selecției dozei în biblioteca de droguri, atât în ​​greutate, cât și fără ea; erori de stocare; Conexiunea și reconectarea perfuziilor întrerupte sau suspendate la pacient au început perfuzia greșită sau nu au marcat liniile și nu le -a urmat la pornirea sau reluarea perfuziei. Ceva nu a mers prost în camerele de urgență și în sălile de operație, iar compatibilitatea pompei inteligente cu înregistrările de sănătate electronică (EHR) nu a fost disponibilă. De asemenea, a fost raportată extravazarea care a dus la deteriorarea țesuturilor.
Asistenta medicală a administrat norepinefrină conform indicațiilor cu o viteză de 0,1 pg/kg/min. În loc să programeze pompa pentru a livra 0,1 mcg/kg/min, asistenta a programat pompa pentru a livra 0,1 mcg/min. Drept urmare, pacientul a primit de 80 de ori mai puțin norepinefrină decât prescris. Când perfuzia a fost titrată treptat și a atins o rată de 1,5 pg/min, asistenta a considerat că a atins limita maximă prescrisă de 1,5 pg/kg/min. Deoarece presiunea arterială medie a pacientului a fost încă anormală, s -a adăugat un al doilea vasopresor.
Inventar și stocare. Majoritatea erorilor apar la umplerea dulapurilor automate de distribuție (ADC) sau schimbă flacoane de norepinefrină în căruțele codate. Motivul principal al acestor erori de inventar este aceeași etichetare și ambalaje. Cu toate acestea, au fost identificate și alte cauze comune, cum ar fi niveluri standard scăzute de perfuzii de norepinefrină la ADC, care au fost insuficiente pentru a răspunde nevoilor unității de îngrijire a pacientului, ceea ce duce la întârzierile de tratament dacă farmaciile trebuiau să facă perfuzii din cauza deficiențelor. Nerespectarea codului de bare al fiecărui produs norepinefrină în timp ce stocarea ADC este o altă sursă comună de eroare.
Farmacistul a reumple greșit ADC cu soluție de norepinefrină pregătită de farmacie 32 mg/250 ml în sertarul premix de 4 mg/250 ml. Asistenta a întâmpinat o eroare în timp ce încerca să primească o perfuzie de norepinefrină de 4 mg/250 ml de la ADC. Codul de bare de pe fiecare perfuzie individuală nu a fost scanat înainte de a fi plasat în ADC. Când asistenta și -a dat seama că în ADC există doar o pungă de 32 mg/250 ml (ar trebui să fie în partea frigorifică a ADC), a cerut concentrația corectă. Soluțiile de perfuzie de 4mg/250 ml de norepinefrină nu sunt disponibile în farmacii din cauza lipsei de pachete de 4mg/250 ml premixate de producător, ceea ce duce la întârzieri în amestecarea asistenței perfuziei.
monitor. Monitorizarea incorectă a pacienților, titrarea perfuziilor de norepinefrină în afara parametrilor de comandă și nu anticipând când este necesară următoarea pungă de perfuzie sunt cele mai frecvente cauze ale erorilor de monitorizare.
Un pacient pe moarte cu ordine de „a nu resuscita” este injectat cu norepinefrină pentru a dura suficient pentru ca familia ei să -și ia rămas bun. Infuzia de norepinefrină s -a încheiat și nu a existat nicio pungă de rezervă în ADC. Asistenta a sunat imediat la farmacie și a cerut o geantă nouă. Farmacia nu a avut timp să pregătească medicamentul înainte de a muri pacientul și și -a luat rămas bun de la familia ei.
Pericol. Toate pericolele care nu au dus la o eroare sunt raportate la ISMP și includ etichetare similară sau nume de droguri. Majoritatea rapoartelor indică faptul că ambalarea și etichetarea diferitelor concentrații de perfuzii de norepinefrină distribuite de outsoarare 503B par a fi aproape identice.
Recomandări pentru o practică sigură. Luați în considerare următoarele recomandări atunci când dezvoltați sau revizuiți strategia instalației dvs. de a reduce erorile în utilizarea în siguranță a perfuziilor de norepinefrină (și alte vasopresor):
Concentrarea limită. Standardizat pentru un număr limitat de concentrații pentru tratamentul pacienților pediatri și/sau adulți. Specificați limita de greutate pentru cea mai concentrată perfuzie rezervată pentru pacienții cu restricție de lichid sau necesitând doze mai mari de norepinefrină (pentru a minimiza modificările pungii).
Alegeți o singură metodă de dozare. Standardizați prescripțiile de perfuzie de norepinefrină ca pe baza greutății corporale (mcg/kg/min) sau fără acesta (mcg/min) pentru a reduce riscul de eroare. American Society of Health System Farmaciists (ASHP) Inițiativa pentru standarde de siguranță4 recomandă utilizarea unităților de dozare de norepinefrină în micrograme/kg/minut. Unele spitale pot standardiza dozarea la micrograme pe minut, în funcție de preferințele medicului - ambele sunt acceptabile, dar nu sunt permise două opțiuni de dozare.
Necesită prescrierea în funcție de șablonul de comandă standard. Necesită o prescripție de infuzie de norepinefrină folosind un șablon de comandă standard cu câmpuri necesare pentru concentrația dorită, ținta de titrare măsurabilă (de exemplu, SBP, tensiunea arterială sistolică), parametrii de titrare (de exemplu, doza de pornire, intervalul de doză, unitatea de creștere și frecvența de dozare) în sus sau în jos), ruta de administrare și doza maximă care nu trebuie să fie depășite și sau sau sau sau sau sau sau sau să fie atentate. Timpul implicit de transformare ar trebui să fie „stat” pentru ca aceste ordine să aibă prioritate în coada farmaciei.
Limitați ordinele verbale. Limitați comenzile verbale la situații de urgență reale sau când medicul nu este în măsură fizic să intre sau să scrie o comandă electronic. Medicii trebuie să își facă propriile aranjamente, cu excepția cazului în care există circumstanțe atenuante.
Cumpărați soluții gata făcute atunci când sunt disponibile. Utilizați concentrații de soluții norepinefrine premixate de la producători și/sau soluții pregătite de furnizorii terți (cum ar fi 503b) pentru a reduce timpul de preparare a farmaciei, pentru a reduce întârzierile de tratament și pentru a evita erorile de formulare a farmaciei.
concentrare diferențială. Distingeți concentrații diferite, făcându -le distincte vizual înainte de dozare.
Oferiți niveluri adecvate ale ratei ADC. Stocați ADC și oferiți perfuzii adecvate de norepinefrină pentru a răspunde nevoilor pacientului. Monitorizați utilizarea și reglați nivelurile standard, după cum este necesar.
Creați procese pentru procesarea loturilor și/sau compunerea la cerere. Deoarece poate dura timp pentru a amesteca concentrația maximă nerecunoscută, farmaciile pot utiliza o varietate de strategii pentru a acorda prioritate pregătirii și livrării în timp util, inclusiv dozarea și/sau comprimarea atunci când containerele sunt goale în câteva ore, solicitate de punctul de îngrijire sau notificările prin e -mail trebuie să fie pregătite.
Fiecare pachet/flacon este scanat. Pentru a evita erorile în timpul pregătirii, distribuției sau depozitării, scanați codul de bare pe fiecare pungă de perfuzie de norepinefrină sau flacon pentru verificare înainte de preparare, distribuție sau stocare în ADC. Codurile de bare pot fi utilizate doar pe etichetele care sunt aplicate direct pe pachet.
Verificați eticheta de pe geantă. Dacă se folosește o pungă etanșă în timpul unei verificări de dozare de rutină, perfuzia de norepinefrină trebuie îndepărtată temporar din pungă pentru testare. În mod alternativ, puneți o pungă de protecție a luminii peste perfuzie înainte de testare și așezați -o în pungă imediat după testare.
Creați orientări. Stabiliți ghiduri (sau protocol) pentru titrarea perfuziei de norepinefrină (sau alte medicamente titrate), inclusiv concentrații standard, intervale de doză sigură, creșteri tipice de doză de titrare, frecvență de titrare (minute), doză/rată maximă, bază de bază și monitorizare. Dacă este posibil, conectați recomandările la ordinea de titrare în registrul de reglementare a medicamentelor (MAR).
Folosiți o pompă inteligentă. Toate perfuziile de norepinefrină sunt infuzate și titrate folosind o pompă de perfuzie inteligentă cu un sistem de reducere a erorilor de doză (DERS), astfel încât DERS să poată avertiza profesioniștii din domeniul sănătății cu privire la potențialele erori de prescripție, calcul sau programare.
Activați compatibilitatea. Acolo unde este posibil, activați o pompă de perfuzie inteligentă bi-direcțională care este compatibilă cu înregistrările electronice de sănătate. Interoperabilitatea permite preîntâmprarea pompelor cu setări de perfuzie verificate prescrise de medic (cel puțin la începutul titrării) și crește, de asemenea, conștientizarea farmaciei cu privire la cât de mult rămâne în perfuzii titrate.
Marcați liniile și urmăriți conductele. Etichetați fiecare linie de perfuzie deasupra pompei și în apropierea punctului de acces al pacientului. În plus, înainte de a începe sau de a schimba punga de norepinefrină sau rata de perfuzie, dirijați manual tubul de la recipientul soluției către pompă și pacient pentru a verifica dacă pompa/canalul și calea de administrare sunt corecte.
Acceptați inspecția. Când o nouă perfuzie este suspendată, este necesară o inspecție tehnică (de exemplu, cod de bare) pentru a verifica medicamentul/soluția, concentrația de medicamente și pacientul.
Opriți perfuzia. Dacă pacientul este stabil în 2 ore de la întreruperea perfuziei de norepinefrină, luați în considerare obținerea unui ordin de întrerupere de la medicul care tratează. Odată ce perfuzia este oprită, deconectați imediat perfuzia de la pacient, scoateți -o din pompă și aruncați pentru a evita administrarea accidentală. De asemenea, perfuzia trebuie să fie deconectată de la pacient dacă perfuzia este întreruptă mai mult de 2 ore.
Configurați un protocol de extravazare. Configurați un protocol de extravazare pentru spumarea norepinefrinei. Asistenții medicali ar trebui să fie informați despre acest regim, inclusiv tratamentul cu mesilat de fentolamină și evitarea compreselor reci pe zona afectată, ceea ce poate agrava leziunile țesuturilor.
Evaluează practica de titrare. Monitorizați respectarea personalului cu recomandările privind perfuzia de norepinefrină, protocoalele și rețetele specifice ale medicului, precum și rezultatele pacientului. Exemple de măsuri includ respectarea parametrilor de titrare necesari pentru comandă; întârziere în tratament; utilizarea pompelor inteligente cu DERS activate (și interoperabilitate); începeți perfuzia la o viteză predeterminată; titrare în funcție de parametrii de frecvență și dozare prescrise; Pompa inteligentă vă avertizează la frecvența și tipul de doză, documentarea parametrilor de titrare (ar trebui să se potrivească cu modificările dozei) și la daunele pacientului în timpul tratamentului.